【서식 2호】

✤ 구미시육아종합지원센터 시간제보육 아동등록 시넝서 및 개인정보제공동의서

시간제보육 아동등록 신청서 및 개인정보제공동의서

시간제보육 아동등록 신청서
아동 상세정보	아 동 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	-
	주 소
아동 상세정보	아 동 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	-
	주 소
보호자	보호자 성명		생년월일
	아동과의 관계		E-Mail	@
	휴대폰		전화번호
신청인	신청인 성명		생년월일
	아동과의 관계		E-Mail	@
	휴대폰		전화번호
보호자 는 신청인 에게 시간제보육 아동등록 신청과 관련된 모든 사항을 위임합니다. 보호자 (서명 또는 인)
영유아보육법 시행규칙 제28조의2에 의하여 위와 같이 시간제보육 아동등록을 신청하고자 합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 아동등록에 대한 증빙서류(가족관계증명서, 주민등록등본, 외국인등록사실증명서, 신분증 등 가족관계를 증빙할 수 있는 서류)를 반드시 제출을 하여야 합니다. ※ 아동등록에 증빙서류 제출이 불가능할 경우 아동등록 처리가 불가능 합니다. ※ 보호자와 신청인이 동일할 경우, 신청인에 ‘상동’으로 기재합니다.

* 본 양식은 임신육아종합포털(http://www.childcare.go.kr)에서 다운로드 가능

시간제보육 아동등록 개인정보제공 동의

○ 개인정보 수집 및 이용 동의

시간제보육 관리 및 제공기관은 개인정보보호법 제15조, 제17조, 영유아보육법 제19조, 제22조, 제27조, 제34조의3, 제34조의4 및 동법 시행규칙 , 제18조, 제28조의2, 제35조의3, 제35조의4, 제35조의6에 근거하여 시간제보육 아동등록을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 이용 및 보유 기간
필수항목 : 보호자성명, 신청인성명, 아동이름, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소	시간제보육 아동등록	3년

귀하는 동의를 거부 할 권리가 있으며, 동의하지 않으실 경우, 서비스 이용이 불가함을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

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시간제보육 제공기관은 개인정보보호법 제15조, 제17조, 영유아보육법 시행령 제26조의3에 근거하여 시간제보육 아동등록을 위하여 다음과 같이 시간제보육 관리기관에 정보를 제공합니다.

제공기관	제공하는 개인정보	이용목적	보유 기간
시간제보육 관리기관	보호자성명, 신청인성명, 아동이름, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소	시간제보육 아동등록업무를 위한 확인	1개월

귀하는 동의를 거부 할 권리가 있으며, 동의하지 않으실 경우, 서비스 이용이 불가함을 알려드립니다.

□ 제3자 제공에 동의합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년         월        일

아동명 :

신청인 :                    (서명 또는 인)